保障水平大幅提高，加上确有过度医疗，广东东莞去年医保基金几乎全部用完

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　　广东省东莞医保基金去年首次出现当年无结余的情况。东莞市社会保障局介绍，这说明医疗保障水平正在提高。

　　然而，调查显示，确有一些定点医院把医保基金当成“唐僧肉”，过度医疗甚至违规骗保的行为也时有发生。据调查，东莞有社保的病人平均诊疗费用比未参保病人高出52%。如何避免浪费医保基金，成了摆在管理者面前的一道难题。

　　“2009年，广东东莞全市社保定点医院参保人医疗费增幅高达72.5%，除去保留的风险基金，几乎全部被医院用完。这是近年来，该市首次出现无结余的情况。”日前，这样一则消息从广东省东莞市社保部门不胫而走，很快传遍了大街小巷，引起广泛关注。

　　“首先要澄清一个误解——所谓无结余，只是去年当年无结余。我们有一个雄厚的基础，绝对能保证基金安全。另外，医保基金取之于民，用之于民，本身就是为了给群众看病，所以并非结余越多越好。去年无结余，说明我们医疗保障水平正在进一步提升。”东莞市社会保障局局长梁冰解释说。

　　据了解，去年东莞医保基金共支出22亿元。

　　保障水平大为提高，去年无节余尚无风险

　　走进东莞市社保局办事大厅，只见里面宽敞亮堂，来此的市民寥寥。一位窗口工作人员告诉记者，所有参保人，不论城里人、农村人还是外来务工人员，看病费用中的医保报销部分都是直接在结账时扣除，所以不会出现大家蜂拥办事大厅报销医药费的情景，市民前来一般都是咨询相关问题，办理参保、转移等手续。

　　来自湖北的“新东莞人”胡劲标对记者说，多亏了东莞的医保政策，让体弱多病的他少花了不少钱。小胡从2002年来东莞后就加入医保，此间住院好几次，算起来只自付了1/3的医药费。

　　从2000年至今，东莞参保人的医保待遇经历了多次调整，不断提高保障水平，逐步建立起城镇和农村、户籍人口和外来人口统一的社会基本医疗保险制度，让胡劲标这样的普通市民“病有所医”。

　　据介绍，2000年以前，东莞城乡医保标准不同，农村居民内部也分为最高保障2万元的A档和1万元的B档；到2008年，东莞实现城镇职工和农村居民医保并轨，统一调整至门诊报销60%，住院报销95%，最高限额5万元。

　　“城乡并轨把110多万农村居民一下子拉到了跟城里人一样的医疗保障水平，大幅提高了他们的看病积极性。由于这次改革在2008年10月实施，2009年是并轨后的第一个完整年份；同时，这一年最高报销限额也进一步提高到10万元。”梁冰分析，这才是2009年全市医保基金支出增加72.5%的首要原因。

　　梁冰告诉记者，从2000年以来，东莞市医保基金累计结余了36亿元，有这样一个实力垫底，把去年当年的费用基本用完“没什么问题”。

　　“过度医疗”频发，有的医院医疗费增长超130%

　　东莞社保部门调查发现，一些定点医院的确存在过度医疗，甚至违规骗保等行为，拉高了医保基金支出。数据显示，去年东莞市参保人数增幅为13.1%，而全市医疗费增幅为31.1%，参保人医疗费增幅则高达72.5%。

　　今年上半年东莞医保基金支出增长32%，虽然已比72.5%增幅下降了一半多，但仍然“涨势过猛”，大大高于同期基金收入17.8%的增长幅度。

　　8月初，持有东莞社保卡的患者胡先生到南城医院，要求做胃切除手术，却遭到医院拒绝，他从医生的口中得知，“今年医院近500万元社保定额都快用完了”。这一说法也得到社保部门的证实。

　　“一些人的过度医疗，必然导致其他真正需要治疗的人‘病无所医’。”针对此，东莞市社保局副局长张亚林毫不客气地直言，原来病人到医院看病，自己掏腰包。医生根据实际情况，给病人开出治疗方案。而现在的情况则不同，由于有社保出钱，医生就想，不用白不用，又不是患者自己掏钱。医院诱导病人，不管患病情况是否符合入院标准，先收入院，做一些不必要的检查，浪费了大量的社保基金。

　　如张亚林所说，随着医疗保障面的扩大，保障水平的提高，当地一些医院、医务工作者淡忘了基本医疗原则，把医保基金当成“唐僧肉”，没有控制好定额导致超支，有的医院医疗费用增长率甚至超过了130%。其中，最严重的是“挂床住院”，抽查发现，比例高的医院这一现象达40%，低的也有10%—20%。

　　2009年，东莞市社保局对多家定点医院开出“罚单”：某大型公立医院因违规被社保局暂扣了1000万元的医保金；某大型民营医院因超支严重被社保局罚款逾100万元。

　　滥用医疗费，三级医院最多

　　“目前新医改方向已经明确规定，要坚持基本医疗的原则，也就是‘保基本’。东莞医保基金尽管实力雄厚，但长此以往不加遏制，也会有被掏空的那一天。”梁冰斩钉截铁地说，今年，东莞再一次将最高报销限额从10万元提高到15万元，到年底参保人数有望超过610万人。在这种情况下，加强对参保人医疗费用支出的控制就显得尤为重要。

　　为此，东莞市已从7月1日开始调整了医保起付线和报销比例：三级医院和二级医院起付线分别提高800元和400元，一级医院不提；三级医院、二级医院、一级医院平均报销费率分别调整为80%、85%和90%，引导群众更多的到基层社区医院看病，“因为滥用医疗费的情况，大医院、三级医院最多。”梁冰说。

　　张亚林认为，片面的逐利性是滋生这些问题的根本原因。在目前情况下，必须强化医务人员的自律性。为了让定点医院了解新医改的方向，认清基本医疗保障与参保人、社保之间的关系，从今年7月22日开始，东莞市社保局到20多家重点医院举办专题讲座。8月5日又召集了50家医院的院长集中“上课”，要求他们“节省社保基金的每一分钱，用于帮助更有需要的参保人”。

　　此外，社保部门将加强对医院的监管，“一定要把不合理的费用降下来”。梁冰说，以往有个医保目录，但主要是药品，而医用材料方面的规定还需进一步完善。“比如换一个人工膝盖，一个进口、高档的要6万多元，社保不可能保那么多，只能保国产的。”

　　张亚林表示，定点资格也不是一成不变的，出现了违规行为就一定会严厉查处。据介绍，去年东莞社保部门就对长安等地的两家定点医院违规操作，进行了“暂停社保定点资格”的处罚。

医保的好钢，要用在刀刃上（民生观）

　　医保基金结余的管理、控制要求精确。结余太多，使救命钱处于“沉睡”状态，老百姓因“看病贵”而不堪重负，医保基金不能尽其所用，显然失去了意义。但是结余太少，甚至收不抵支，又将威胁医保基金的安全，这也不行。

　　应该说，从全国总体情况看，医保基金累计结余足以保证其安全运行，甚至局部地区结余过多。但是有个新苗头也应该引起警惕：一些地方开始出现结余过少的现象。

　　导致医保基金结余下降的原因，除了保障水平提高，还有一个重要原因，就是一些定点医院对参保人过度医疗，甚至违规骗保时有发生，大量消耗了医保基金。

　　患者想享受更好的医疗服务，医院想靠多治疗赚更多的钱，而在医保支付大头的情况下，患者对价格敏感度大大降低。这样一来，医患双方就自然结成“利益同盟”，共享医保滥用的盛宴。

　　医患的这种合谋看似医患双赢，实则以医保基金的挥霍为代价。一旦医保基金不堪重负，要不只能提高缴纳标准，要不只好降低保障水平，无论哪一种选择，后果都将造成百姓利益受损。即便有财政补贴医保基金，可这不也还是纳税人的钱吗？如果管不住滥用的手，医保支出很可能不断攀升，再殷实的家底也经不住挥霍。

　　遏制过度医疗是世界性难题，解决过度医疗问题不可能一蹴而就，但医保管理部门也并非无计可施。加强监管办法很多，试列几个，抛砖引玉：

　　首先，尝试降低医保部门监管医院的难度。可以考虑让医院与社保基金结成共同体。对医院的医保使用采取总额控制，医院少花了，有节余，省下的钱可以按比例奖励医院；超支了就罚款，严重的甚至可以取消定点资格。从而，引导医务人员选择疗效好、费用低的治疗方案。同时，建立保护患者合理治疗权利的机制，制约医院为省钱而侵害参保人的利益。

　　其次，建立定点医院和医生的信誉评价体系和优胜劣汰的动态管理机制。对屡次违规的医院和医务人员予以警告，直至取消医保资格。

　　再次，建立医疗费用合理的分担机制，对易产生过度医疗的药品、高档进口医用材料，设定适度的自付比例，促进参保人员自觉减少费用。当然，在减轻患者负担与保障医保基金利益之间如何平衡，就需要专业人员深入研究了。

　　办法很多，但是究其根源，过度医疗的罪魁祸首还是医院的牟利冲动。随着公立医院改革的深入，相关补偿措施的到位，公立医院的公益性质得以加强，这问题必能有效缓解。

--来源:人民日报