目前临床上能对下腰痛作出正确诊断和治疗的仅占15%。通常，突出椎间盘的机械压迫在腰腿痛中的作用最受重视，但许多临床现象无法用机械压迫解释。如CT或MRI检查发现正常人群中约1/3也有椎间盘突出但无任何临床表现，而许多下腰痛病人经影像学检查并无椎间盘突出。因此，求解这一难题意义重大。

 侯树勋简介：

    侯树勋：解放军总医院第一附属医院（原304医院）全军骨科研究所所长、主任医师、博士生导师，美国骨科神经外科荣誉会员，中国康复医学会副会长，中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会主任委员。在国内最早报告了腰椎管侧隐窝狭窄症，提出“神经根逃逸现象”是无症状型侧隐窝狭窄的病理基础，丰富了脊柱外科学的内容。设计了治疗腰椎滑脱的复位器械和用于四肢骨折的单臂外固定器，并成功用于临床。

    不一样的病因

    椎间盘源性腰痛不涉及由腰椎间盘突出引起的腰腿痛，它是指腰椎间盘自身内部结构的变化引起的腰痛，椎间盘外部结构是正常的。其病理学特征是通过纤维环的放射性裂隙和随之的血管化肉芽组织和疼痛神经纤维沿着裂口长入的组织修复过程。——侯树勋

    腰椎间盘被认为是下腰痛的主要起源部位。椎间盘纤维环外1/3和终板富有神经支配，这构成了椎间盘源性下腰痛的解剖基础。在生物化学上，损伤或退变的椎间盘可产生多种炎性细胞因子和炎症介质，如IL-8、PLA2等。这些化学物质可以直接刺激椎间盘的伤害感受器引起腰痛，或致敏伤害感受器，使机械刺激激发疼痛。Schwarzer等的临床研究表明，椎间盘源性下腰痛占慢性下腰痛的39%，它是慢性下腰痛的主要类型。

    四个难题仍未破解

    国内外对椎间盘源性腰痛的机制、病理、生物治疗等方面在细胞、分子和基因水平上进行了深入研究，取得了一些令人瞩目的成绩，一些基础研究成果已经成功应用于临床诊断治疗。但仍存在着一些很棘手的问题，这使我们对椎间盘源性腰痛进行深入研究受到很大限制。 ——侯树勋

    在侯树勋教授看来，当前主要有四个方面的问题限制了对椎间盘源性腰痛进行深入研究：

    一是没有良好的动物模型。到目前为止，许多基础研究是在大鼠和兔等小动物模型上完成的。这些小动物属爬行类动物，椎间盘体积较小，椎间盘内细胞类型、营养供应与体积较大及营养供应较差的人椎间盘不同，所受应力模式与直立的人相差很大。这类动物模型更适合进行椎间盘损伤修复的研究，而用于进行退变机制、生物学治疗研究，所取得的研究结果可信度较差。

    二是明确的发病机制仍未阐明。椎间盘退行性变的本质是椎间盘内细胞数量、类型以及功能的改变，引起椎间盘内基质代谢的不平稳。尽管椎间盘退行性变的细胞学研究在体外和小动物中取得了非常鼓舞人心的研究结果，但是，人椎间盘内细胞如何受影响，如何选择种子细胞，各种细胞因子之间的相互作用，基质改变对细胞功能如何影响等仍没有明确。

    三是生物学治疗应用于临床也依然任重道远。理论上，生物学治疗是椎间盘退行性变疾病的最好选择，在这个领域国内外已进行了大量研究。研究较多、较成熟的有细胞因子治疗和基因治疗。细胞因子治疗已在动物实验中取得了满意的结果，但是应用于人退变椎间盘仍有很大问题。基因治疗是近年来的研究热点，在治疗中必须有一个基因传递载体把目的基因导入靶细胞，但这些载体应用于人类临床试验的安全性还令人心存疑虑。

    最后，基础研究与临床实践结合不够。例如关于椎间盘退行性疾病的生物学治疗，虽然在动物实验上取得了满意的研究结果，但是如何将这些研究结果向临床试验过渡是另一个更重要的课题。恰恰我们缺乏这方面的研究。再如目前很热的应用动力内固定治疗椎间盘退行性疾病的问题。一些文献报道应用动力内固定系统后可逆转椎间盘退行性变，其根据仅是核磁共振片中间盘信号强度的变化，而其病理学基础并无相关资料，至今也没有这方面的基础研究报道。

    诊治环节尚存争议

    椎间盘造影术是最终诊断椎间盘源性腰痛的唯一方法，MRI检查不能代替椎间盘造影。大多数椎间盘源性下腰痛病人可通过保守方法治疗，但对于一些渐进发展的慢性失能性椎间盘源性下腰痛病人，可考虑行积极的外科手术。  ——侯树勋

    判断椎间盘造影术的诊断意义应包括四个方面的内容：椎间盘的形态、椎间盘内压力或容量、病人的主观疼痛反应、邻近椎间盘的疼痛反应。它是目前诊断椎间盘源性腰痛和确定损伤椎间隙水平的最重要手段和方法，其特点是检查病人对椎间盘刺激的主观反应，而不是椎间盘的外观结构。椎间盘源性腰痛的椎间隙在椎间盘造影术时有一特征性的变化，表现在纤维环的后方有一放射状裂隙，造影剂通过此裂隙时可产生腰痛复制。

    MRI检查对椎间盘源性腰痛的诊断意义目前仍存较大争议。尽管MRI检查在T2加权上纤维环后方出现的高信号区（HIZ）被认为对椎间盘源性下腰痛有诊断意义，但侯教授的最新研究对此提出了不同的看法。他们的研究表明，HIZ的出现与纤维环破裂程度相关，但与椎间盘源性下腰痛患者的腰痛程度无确切关系。因而，MRI尚不能代替椎间盘造影术。

    外科治疗椎间盘源性下腰痛一直是脊柱外科领域有争议的课题。对大多数椎间盘源性下腰痛病人来说，保守治疗可能是最有效的方法。但对于一些渐进发展的慢性失能性椎间盘源性下腰痛病人，通过各种非手术方法治疗无效的，应考虑行积极的外科手术。椎间盘切除和椎体间融合术是目前治疗椎间盘源性下腰痛最普遍和最有效的方法。此外，近年来出现了不少微创新方法治疗椎间盘源性下腰痛，如注射消融髓核成形术、椎间盘内电热纤维环成形术等。这些方法经初步临床观察具有较好的疗效，但更长期的结果还有待于进一步的临床随访。 （张献怀）

来源：健康报