从“管疾病”到“管健康”（聚焦·关注慢性病防控②）——三个社区的“慢病方”
《 人民日报 》（ 2012年01月12日   19 版）
 
　　北京丰台西罗园社区卫生服务中心——健康教练有绝招

　　本报记者　王君平

　　林庆，北京市丰台区西罗园社区卫生服务中心全科医生，如今成了居民的健康教练。她每月约病人访谈4次，每次访谈不少于20分钟。这种慢病管理模式是该社区与澳大利亚蒙纳仕大学、北京大学医学部的合作项目。

　　西罗园社区的娄大爷患病10多年了，每天打胰岛素。他穿的袜子反面朝外，袜子的线头和结头都暴露在外面，这样能保护足部脆弱的毛细血管。这样的小诀窍是健康教练传授给他的。除了监测关注血糖水平，娄大爷还学会了经常检查脚部的毛细血管。

　　在社区医生的组织下，娄大爷参加了“快乐俱乐部”，和“糖友们”一起分享“降糖”心得。他们一起“看图说话”，学习交流糖尿病防治知识。林庆说，老人们有一点收获，有一点提高，就会得到奖励，比如一个带有刻度的米杯等。

　　西罗园社区卫生服务中心主任田凌说，全科医生是灌输式健康教育，医生处于主导地位，患者以“遵医嘱”为主，但很少能够严格执行。在“知—信—行”的环节中，缺少了患者的行为改变这一重要环节。新的健康教育模式是通过动机谈话，培养患者的自主意识，让患者主动改变生活方式。

　　田凌说，健康教练问的是生活，运用的是心理干预；社区医生问的是疾病，运用的是医学知识。健康教练给患者提供有效的心理干预，增加患者的自信心，让患者从“要我控”变成了“我要控”，积极主动地改变行为。

　　王阿姨老两口将近60岁，患糖尿病10多年了。虽然参加了健康管理，但血糖控制得一直不好。田凌给老人打电话，询问每日三餐的情况。原来，老人和儿女们住在一起，每晚给儿女们做饭，但经常是儿女不在家吃。两位老人怕浪费，总是把饭全吃掉。田凌找到原因，就让老人的儿女们每天下午4点给老人打电话，明确告知是否回家吃饭。这一招真灵，老两口的血糖慢慢控制正常。

　　尽管都是糖尿病患者，每个人的生活方式不大相同。有的人爱喝酒，有的人爱吃肉，有的人不爱运动……社区医生针对每个患者的情况，为他们量身定做“个性化策略”：爱喝酒的人，让他们把手表从左手戴在右手上，提醒自己少喝酒；爱吃肉的人，先吃蔬菜再吃肉；不爱运动的人，把球拍放在家里最起眼的地方等。

　　在健康教练的帮助下，西罗园社区慢性病患者实行自我管理，提高了依从性，改善了健康行为，提高了生活质量。

　　最典型要算娄大爷了，他自从参加了慢病管理以后，管住了嘴、迈开了腿，3个月的时间，身体各项指标回归正常，胰岛素要比以前少打两格，每天降血脂药不用吃了，每月节省药费200元。

　　安徽合肥烟墩社区卫生服务中心——中医

　　治病又养生

　　本报记者  朱  磊

　　1月3日，在安徽合肥市包河区滨湖家园小区，记者见到赵明泉时，老人正在甩着手慢走，活动筋骨。

　　赵明泉今年88岁，是一位身患高血压、冠心病、痛风、前列腺炎等慢性病的老患者。“怎么养病？第一心态好，第二有个好医生！”老人指着社区医生方磊说。

　　方磊是安徽省中医学院中西医结合专业毕业的，2011年进入烟墩社区卫生服务中心工作。他除了正常的坐诊，其余大部分时间就是到慢性病患者家中进行健康指导，包括健康教育和中医药适宜技术辅助康复。

　　赵明泉79岁的老伴陈兰英，同样是一位慢性病患者，有高血压、老胃病。通过社区卫生服务中心的上门服务和定期回访，老两口不仅身体状况一直很稳定，而且连平时困扰他们的小毛病都解决了。

　　烟墩卫生服务中心主任周清梅告诉记者，该中心以服务辖区人口为基数，将辖区划分为若干个服务网格，每个网格由全科医师、全科护士、公共卫生医生等4—5名成员组成的全科医师团队负责，开展上门服务，最大限度地发挥家庭服务的作用。烟墩中心共有6个团队，方磊是第四团队的负责人，服务辖区2000多名居民。

　　“我们将中医体质辨识、中医药健康教育等中医药技术应用到居民健康档案管理、慢性病防治等工作中，为居民提供饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等中医药基本技能指导，收到了较好的效果。”周清梅说。

　　前些天，赵明泉老人小便不畅，严重时小腹胀得像皮球，怕插导尿管的赵老不愿意去医院。方磊教老人一个“土方”，用大葱烧出来的汁液滴在肚脐上，没两天就好了。“中医的特点是简便验廉，辅助治疗慢性病很受居民欢迎。”周清梅介绍。

　　上海新华街道社区卫生服务中心——我的健康我管理

　　本报记者 王有佳

　　邬阿婆原本患有高血压，去年2月又被确诊为胰腺癌。阿婆所在的上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心医生黄耀庭在进行肿瘤初访时，不仅详细询问阿婆发病和诊疗过程，还为阿婆解答了肿瘤相关知识和饮食起居等问题。因为化疗，邬阿婆的头发全部脱落，她的情绪受到很大影响，血压也产生了波动。黄医生数次上门进行心理疏导，阿婆的情绪和血压逐步稳定。“肿瘤随访，不是随便访问，黄医生真是做到了随访到家，服务到家。”邬阿婆感激地说。

　　在新华街道，像邬阿婆这样因为各种慢性病而被纳入社区化管理的居民还有许多。

　　“新华街道卫生服务中心1989年就开始高血压社区管理试点，是上海最早开展试点的社区之一。”新华街道社区卫生服务中心主任白朝晖介绍，中心所辖社区居住半年以上人口有7.1万多人，按照当前全市18岁以上成人高血压患病率23.6％、糖尿病患病率8.6%计算，社区慢病患者约为上万人，目前中心已为辖区内约54%高血压患者建卡。

　　“对于辖区内的慢病患者，卫生中心主要分成三类加以指导。第一类是定期到门诊来配药的患者，我们引导这些病人找自己的家庭医生预约。”新华街道社区卫生服务中心副主任缪栋蕾介绍，这样做的效果是，家庭医生可以对病人健康状况了如指掌，同时建立起互相了解和信任的基础，这类病人约占八成。

　　“另有部分病人因为病情复杂，社区医院的基本药物满足不了他们的需求，他们不在这里就诊。我们就通过电话随访的方式，把他们预约到诊疗站里了解相关病情。还有少部分病人，因为并发症需要转到二、三级医院就诊，我们也会进行相应指导。”

　　社区卫生服务中心主要依托居委会对居民进行健康干预和健康指导，使健康行为方式融入百姓日常生活。在缪栋蕾看来，慢病管理更是生活方式的管理。近年来，社区卫生中心开始尝试推进中医“治未病”工作，将中医适宜技术融入慢病管理中。

　　卫生中心对面就是华山绿地，每天都有许多居民前来锻炼，于是，社区医生请来专家为居民普及“降压保健操”。简单易学的降压操顿时风靡所有小组，就连普通的居民都自觉加入到学习降压保健操的队伍中。如今，降压保健操已成为现有的44个高血压自我管理小组活动必修课程，深受组员推崇。

　　据介绍，新华街道社区中心的医生还会对自己管理的病人打分。哪些病人是“铁杆粉丝”，能够按时来卫生中心就诊，就给高分；哪些病人不遵医嘱，医生就会适时进行电话沟通。

　　“慢病管理倡导的是医患共同参与，双方良性互动，这样才能达到更好的效果。”缪栋蕾说，应激发居民的自主性和积极性，让大家都树立“我的健康我管理”的理念。

--来源:人民日报